CANICULE : Plan d’alerte et d’urgence

PLAN D’ALERTE ET D’URGENCE

Si vous êtes une personne âgée ou une personne handicapée, vivant à domicile et que vous vous estimez isolée ou vulnérable, faites-vous connaître auprès du secrétariat de mairie pour vous inscrire sur le registre nominatif de la commune de Sillery. Ci-dessous la demande d’inscription à déposer ou envoyer au secrétariat de mairie.

DEMANDE D’INSCRIPTION
SUR LE REGISTRE NOMINATIF
DE LA COMMUNE DE SILLERY

• Vous avez 65 ans et plus

• Vous avez plus de 60 ans et vous êtes reconnu inapte au travail

• Vous bénéficiez de l’un des avantages prévus au titre IV du livre II du code de l’action sociale et des familles (AAH, ACTP, carte d’invalidité, reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé) ou d’une pension d’invalidité servie au titre d’un régime de base de la sécurité sociale ou du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre

Nom :

Prénoms :

Date de naissance :

Adresse :

N° de téléphone :

Le cas échéant, coordonnées du professionnel ou du service intervenant à votre domicile (nom ou raison sociale, adresse et n° de téléphone) :

Le cas échéant, coordonnées de la personne à prévenir en cas d’urgence (nom, prénom, adresse et n° de téléphone) :

Le cas échéant, nom, coordonnées et qualité de la tierce personne effectuant la demande en lieu et place de l’intéressé :

Fait à Sillery , le

Signature du demandeur
ou de la tierce personne

Conformément aux articles 34 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’Informatique, aux Fichiers et aux Libertés, toute personne peut obtenir communication et le cas échéant, rectification ou suppression des informations la concernant en s’adressant au secrétariat de mairie de Sillery

Commune de Sillery, Place de la mairie 51500 SILLERY
Tél. 03.26.49.10.04 – fax 03.26.49.14.06 – mairie@sillery.fr